Formación médica continuada

Medicina es la carrera de pregrado más larga que existe en el país, dura 6 años (12 semestres), siendo el último año el denominado “internado”. Posterior al grado, se realiza el año social obligatorio -coloquialmente llamado “rural”-, ya que se ocupaban plazas médicas en regiones (pueblos y veredas) donde se necesitaban médicos para atender las necesidades básicas de salud de sus habitantes. En la actualidad, las plazas de ese servicio social obligatorio están localizadas en muchas partes del país, incluso, dedicadas a labores diferentes a la hospitalaria como la administración en salud, industria farmacéutica, investigación básica, investigación clínica  o  salud pública; todas ellas muy necesarias para el desarrollo de la medicina colombiana. El  número de cupos para el año social obligatorio es muy inferior al número de médicos graduados, por lo que se realiza un sorteo entre los graduados. Si no se les asigna plaza, se exoneran, con cifras tan alta como el 50%.  Posterior al rural o la exoneración de éste, se puede ejercer como médico general o hacer un posgrado médico, una vez obtenido el registro médico. Sin embargo, en Colombia un porcentaje muy bajo de los graduados en medicina tienen acceso a especializaciones médicas.

¿Y quién controla y verifica  la actualización médica posterior a la formación universitaria en pre y posgrado?

Nuestra famosa Ley de Talento Humano en Salud (Ley 1164 de 2007) nunca funcionó y los Créditos de Educación Médica (CEM) no son obligatorios como en otros países. Estos CEM son una herramienta para asegurar la actualización de los profesionales de la salud; por ejemplo, durante la asistencia a un congreso internacional, si desea obtener los créditos se debe llenar un formato y se presenta una prueba en línea. Inclusive en algunas revistas médicas se pueden estudiar casos clínicos y responder en la red para así obtener créditos por entrenamiento virtual.

En Colombia, donde se realizan múltiples eventos académicos y científicos, la asistencia  en ocasiones es literalmente un saludo a la bandera. Al final del evento se acercan a solicitar un certificado de asistencia. Es algo común ver hojas de vida profesionales con largas listas de “asistencia a congresos”, certificaciones que indican horas, pero no cuántas de esas fueron productivas, de aprendizaje real o con su respectiva auto-evaluación. Otra cosa muy diferente es un certificado de participación, el cual implica una labor activa durante los eventos como organizar, coordinar, participar en ponencia o carteles.

La actualización en todas las áreas son primordiales y  más aun en medicina, así que la próxima vez que visite su médico no solamente vea los pergaminos del grado(s) y la fecha, también asegúrese que esté en un  proceso formación y aprendizaje médico continuo.

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Lo que no enferma, defiende.

Siempre he criticado la forma como los médicos de manera persistente prescribimos algo o procedemos a contrarrestar de alguna forma los mecanismos que nos brinda la inmunidad innata. Mecanismo que nos protegen de un ataque microbiano y ayudan inducir defensas específicas que controlarán las infecciones u otras agresiones en el cuerpo. La inmunidad innata o natural son los mecanismos de defensa que vienen con uno desde el nacimiento, no necesitan entrenamiento con antelación para funcionar o contacto previo con ningún microorganismo para atacar y ser efectivos. Nos protege desde el mismo momento del nacimiento. Pasamos de  vivir en un medio estéril y muy cómodo para, de forma repentina, ser expulsados y  en el canal del parto confrontamos por primera vez con  la selva microbiológica. Tanto microbios “buenos” como malos, los cuales nos acompañaran por el resto de nuestra vida. Esta inmunidad es tan importante, que si alguien nace con un efecto marcado de ésta,  se producen  desde infecciones graves hasta  la muerte  neonatal. Los microorganismo (virus, bacterias, hongos y parásitos) que hacen parte de la microbiota corporal (piel, intestino, etc.) son fundamentales para mantener el tono de dicha inmunidad. Cada órgano y cada sistema tiene sus propios mecanismos innatos que van desde la organización anatómica, su parte funcional hasta las secreciones locales que producen sus células. Salivar, orinar, toser, el buen estado de la piel, el ambiente ácido del estómago, la secreción vaginal, entre otras, son parte de ésta inmunidad. Parpadear y llorar  no solo  limpian los contaminantes en los ojos, también el canal naso-lacrimal, por eso coloquialmente digo que ver novelas en televisión es parte de una buena inmunidad natural.  

No obstante la fiebre,  uno de los mecanismo más útiles del cuerpo, usado para el control del las infecciones y que sirve como disparador de la inmunidad innata, ha sido completamente satanizado. La fiebre se produce por el disparo del centro termorregulador cerebral, generado por  productos derivados de los microorganismo o moléculas secretadas por las células de la inmunidad innata expuestas a estos productos microbianos, aumentando en consecuencia la temperatura corporal. Se considera el temperatura corporal normal de 37.5 grados centígrados, obviamente con grados de variabilidad en una población tan heterogénea. Pues bien, esa temperatura corporal es ideal para el crecimiento de los microorganismo en el cuerpo y es la que usamos in vitro en los laboratorios para cultivar y mantener vivos los microbios.  De  tal forma que aumentado algunos grados de temperatura, ayudará a disminuir o bloquear el crecimiento de los agentes infecciosos en el cuerpo, esto mientras se prepara el arsenal de ataque inmune. Igualmente la fiebre genera fenómenos químicos y biológicos como la activación de células inmunes, aumento de la producción de moléculas microbicidas, inducción de mecanismos señalizadores intercelulares como las proteínas de choque térmico y liberación desde las barracas del hígado de cientos de proteínas que frenaran la diseminación de los microbios ¿Y qué es lo primero que hacemos ante el más leve aumento de temperatura? Pues tomamos o se prescribe un antipirético. Este rápido bloqueo al aumento de la temperatura alterará claramente el normal disparo de estos mecanismos de defensa; pero cuidado, porque otra cosa es la fiebre prolongada o la fiebre muy alta. Éste, como otros mecanismo innatos que se presentan de forma marcada o crónica, pueden ser síntomas asociados de disfunción del tejido u órgano que lo genera o de la enfermedad, pero no siempre. En general, perseveramos en anular dichos mecanismo mediante  uso de medicamentos, quitamos la tos, paramos la diarrea, usamos miles de antibióticos sin necesidad, para acabar con la microbiota, y por ende reducimos  los mecanismos de defensa innata.

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El ejercicio dominical

Hace una década, cuando regresé a Bogotá, después de vivir en una ciudad donde podía tener una gran diversidad de activadas al aire libre y hacer ejercicio en muchos escenarios abiertos, traté de adaptar mi actividad física a esta ciudad. Salía a caminar por las calles,  pero la bulla y la contaminación era (es) abrumadora. Decidí continuar con lo que más me gustaba hacer: caminatas de montaña, y que mejor escenario que los cerros Orientales de la capital.  Me gustaba sobre todo el sendero que va al cerro del Águila, paralelo a Monserrate, actualmente cerrado. La caminata la iniciaba en el Parque Nacional para continuar su ascenso frente a la Escuela de Carabineros. Sabía que era algo inseguro, pero los fines de semana se veían grupos de caminantes y algunos policías bachilleres haciendo los recorridos. Subía solo llevando como menaje una botella de agua, una manzana y la cedula de ciudadanía metida dentro de las medias, con el fin que me identificaran. La contaminación del aire, visual y auditiva de la capital quedaban atrás, era solo girar a la derecha en una gruta de la Virgen, y todo el panorama cambiaba drásticamente. La llegada a la cima permitía ver unos de los paisajes más hermosos  y acogedores del mundo, el bosque andino de niebla. Un domingo, cuando me alistaba a salir, en las noticias anunciaron que una madre y su hijo habían sido asesinados a tiros por atracadores mientras ascendían por el sendero del Águila. Me quite las botas, las puse a un lado  y me tire a la cama ¿Qué más podía hacer? Odiaba  la ciclovía, además hay muy pocos sitios para hacer deporte o  espacios al aire libre  en la ciudad, y esos pocos siempre están muy llenos. Por lo tanto, en más tres años, no hice ningún ejercicio los fines de semana; un sedentario más en esta selva de concreto.

La ciclovía siempre me ha parecido la excusa perfecta para que los dirigentes distritales no hagan nuevos o mejoren los espacios de recreación y deportivos existentes en la ciudad. Aunque la organización de este espacio recreacional es excelente, el desorden lo imponemos la multitud de personas que participamos en él; desde los que se creen en competencias de alto rendimiento, hasta los que salen en grupo bloqueando el paso o caminando como en  una pasarela de moda. Para algunos la ciclovía del domingo y festivos es su cuota de ejercicio semanal, sin que nadie les haya dicho que el ejercicio ocasional y no regular aumenta drásticamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares como el infarto y la trombosis. No es raro ver personas haciendo un esfuerzo descomunal para llegar a la Plaza de Bolívar, pletóricos, jadeantes  y con el estómago lleno después de los bocaditos  engullidos por la ruta.  

Pero, al no haber más, aprendí a disfrutar la ciclovía y las ciclorutas de la capital,  en mitad de su desorden, conductores esquizofrénicos y el humo en la cara. No obstante, siempre queda el sinsabor por escasa formación para el uso de estos espacios, la falta de nuevos espacios para realizar actividades físicas y el mantenimiento de los existentes.

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El desfile de los virus

Muchos extrañamos los programas de salud verticales como los de control de enfermedades trasmitidas por mosquitos (o vectores), así como lo fue el famoso SEM o Servicio de Erradicación de la malaria. Este programa de salud pública era dirigido desde la capital del país y tenía seccionales en todo el territorio nacional, especialmente en regiones donde la enfermedad era (es) más común. El referido programa estaba dirigido al control y prevención de una sola enfermedad: la malaria o el paludismo. Esta enfermedad tropical es producida por parásitos del género Plasmodium y transmitida por hembras de mosquitos llamados Anopheles. La malaria sigue siendo un grave problema de salud y de mortalidad en los países tropicales.

Una vez se acabaron los programas verticales y se le dio la potestad a los territorios nacionales (departamentos) el programa de erradicación de la malaria quedó acéfalo, y en la actualidad algunos hacen  su trabajo bien hecho, pero otros  lo que pueden o lo que quieren. Por tal razón estas enfermedades tropicales son un vaivén en las estadísticas de salud de Colombia donde predomina el sub-registro y el poco o mal diagnóstico. Eso sí, la prevalencia de malaria en los últimos años ha sido usada como caballo de batalla de datos para mostrar su disminución en Colombia; pero cuidado, esta disminución ha sido inexplicable y ha ocurrido lo mismo en todas las regiones del mundo donde se trasmite y no porque existe un programa nacional de salud pública para su control. 

Las enfermedades transmitidas por vectores también incluyen las muy de moda en nuestro país y que cuenta con la intervención de zancudas del género Aedes. Digo en plural porque antes solo contábamos con el Aedes aegypti, pero nos llegó del Asia una más temible, Aedes albopictus que ya invadió toda América Latina y algunas zonas del sur de Norte América. Dentro de las enfermedades que trasmiten están el dengue, el chikunguña, la fiebre amarilla y el virus del zika. Una de estas enfermedades cuenta con vacuna (fiebre amarilla) y una segunda vacuna (dengue) está en proceso de aprobación para uso masivo en algunos países. Para las otras dos no existe vacuna por el momento. Con el dengue nunca se ha podido, a pesar de campañas de fumigación en algunos municipios, de la intervención y educación de la comunidad para control de los sitios de criadero de mosquito.  Este accionar no es algo momentáneo o mediático, pues se necesita un proceso continuo que involucre el gobierno, los medios de comunicación y la comunidad, pero como siempre, son solo medidas apaga incendios y usualmente en regiones donde hay interés gubernamental, académico e investigativo. Por estas razones fue que nos invadieron y rápidamente nos conquistaron el chikunguña y el zika, porque ahí estaba la población vulnerable no expuesta y sin inmunidad específica contra estos virus, además de mosquitos multiplicándose rampantemente. Solo  nos sentamos a ver desfilar dichas enfermedades, ya que nos dijeron que era como un  dengue, pero más leve. Dicho comentario probablemente hecho por alguien que no la padeció, porque estas si son verdaderas fiebres quiebra-huesos, muy incapacitantes en su cuadro agudo y con secuelas a largo plazo. Dolor articular y artritis en un 40% en  la convalecencia por chikunguña, como el caso del este servidor,  y la microcefalia (cabeza pequeña) en niños nacidos de madres infectadas con el virus de zika durante su embarazo. También se sugiere que el virus de zika podría estar asociado a la presentación de casos del síndrome de Guillian-Barré, una perversa enfermedad que compromete los nervios periféricos dando parálisis de los músculos desde los miembros inferiores hasta inclusive el diafragma, lo que daría muerte por parálisis respiratorio.

Existen muchos otros virus que como éstos estaban recluidos en nichos ecológicos específicos regados por todo el mundo, bautizados con nombres propios de sus zonas geográficas, pero la modernización y la globalización los sacará de sus escondites y nos los traerá, solo que no podemos quedarnos viendo pasar el desfile de nuevos nombres y enfermedades que llegarán al país, sin tomar las medidas por parte de conocedores y especialistas en el tema, para así planear su prevención o su atenuación una vez se establezcan.

 

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